Tratamentul spasticității

Abordare multimodală pentru tratarea spasticității
Tratamentul adulților cu spasticitate trebuie stabilit de o echipă multidisciplinară pe baza unei abordări de îngrijire comună. Sunt disponibile numeroase opțiuni de tratament, iar experiența clinică a arătat că o abordare multimodală are numeroase beneficii. În majoritatea cazurilor, este necesară o combinație de diverse tipuri de tratament pentru a atinge obiectivele specifice pentru un anumit pacient.

Planul de reabilitare trebuie să fie adaptat la nevoile individuale ale pacientului și este posibil să implice intervenție medicală (de exemplu, toxină botulinică, medicamente analgezice), precum și mai multe terapii suplimentare, de exemplu, fizioterapie, ergoterapie și psihoterapie. Împreună, aceste terapii permit gestionarea optimă a problemelor funcționale, cum ar fi mobilitatea redusă, forța, echilibrul și rezistența, printre alte probleme asociate cu spasticitatea.

Scopul principal al tratamentului este de a ușura viața pacienților cu spasticitate și a îngrijitorilor acestora, îmbunătățind astfel calitatea vieții. Prin urmare, îmbunătățirea funcțiilor reprezintă un factor cheie pe termen lung în gestionarea spasticității. Astfel, stabilirea unor obiective realiste și relevante din punct de vedere clinic pentru fiecare pacient reprezintă cheia unui tratament eficient. Aceste obiective trebuie să fie definite și monitorizate în colaborare cu alți membri ai echipei de gestionare a spasticității, care poate include un specialist în medicină fizică și reabilitare, un neurolog, un fizioterapeut, un ergoterapeut, un neurochirurg și un specialist în ortotică (specialist în proiectarea, fabricarea și aplicarea de orteze).

Adaptarea tratamentului la simptomele pacienților și în special la nevoile acestora pe parcursul tratamentului este deosebit de importantă, iar așteptările trebuie revizuite și redefinite, dacă este necesar, la intervale regulate.

Obiective comune în tratarea spasticității

• Ameliorarea simptomelor precum:
  • Durerea
  • Frecvența spasmelor musculare
  • Mișcările involuntare
• Îmbunătățirea funcțiilor active:
  • Mobilitate
  • Transfer
  • Dexteritate
  • Îngrijire personală
  • Consumul de alimente și/sau băuturi
  • Activitatea sexuală

• Reducerea eforturilor din partea îngrijitorului (îmbunătățirea funcțiilor pasive):
  • Mișcare, manipulare și poziționare ușoare
  • Rutina de îngrijire zilnică
• Evitarea progresiei afecțiunii:
  • Prevenirea contracturilor și a deformării
  • Optimizarea posturii și a șederii pentru sporirea viabilității țesuturilor
• Aspectul estetic și postural pentru a îmbunătăți imaginea corporală și potrivirea hainelor
• Sporirea impactului procedurilor de reabilitare convenționale: îmbunătățirea eficienței terapiilor, reducerea utilizării de medicamente sistemice pentru tratarea spasticității

Fizioterapie și ergoterapie

Fizioterapia este principalul element în tratamentul spasticității și are rolul de a reduce tonusul muscular, de a menține sau a îmbunătăți amplitudinea de mișcare și mobilitatea, de a crește forța și coordonarea și de a îmbunătăți îngrijirea și confortul.

Ergoterapia abordează dificultățile funcționale ale pacienților cu spasticitate, urmărind obținerea unui nivel ridicat de independență în timpul recuperării sau ajutând pacienții și îngrijitorii să facă față și să găsească soluții eficiente la problemele cu care se confruntă în activitățile zilnice.

Se consideră că reabilitarea (fizioterapia și ergoterapia) și tratamentul farmacologic al spasticității, cum ar fi injectarea de toxină botulinică, au efecte sinergice în timp.

Injecțiile cu neurotoxină botulinică pot contribui suplimentar la eforturile de reabilitare și pot ameliora astfel simptomele spasticității. De obicei, efectul unei singure injecții cu neurotoxină botulinică durează câteva săptămâni, cu o medie de 3 luni.

Medicamente orale

Principalele medicamente orale aprobate includ:

• Baclofen
• Canabinoizii ce conțin tetrahidrocanabinol (THC) sunt aprobați în unele țări sub formă de spray, dar sunt indicați numai pentru spasticitate moderată și severă la pacienții cu scleroză multiplă după constatarea ineficienței altor medicamente orale
• Dantrolen: aprobat în unele țări, însă este recomandat foarte rar din cauza dovezilor insuficiente

Toate medicamentele orale au o eficacitate limitată și un număr mare de reacții adverse, în principal oboseală.

Doar două dintre medicamentele orale (baclofen și tizanidină) s-au dovedit a fi eficiente în reducerea spasticității pe Scala Ashworth. Acestea pot fi utilizate pentru tratamentul spasticității asociate sclerozei multiple și leziunilor măduvei spinării, în special pentru reducerea clonusului.

Tratamentul cu baclofen intratecal

Baclofen intratecal este un tratament eficient pentru spasticitate.

Poate fi recomandat în special persoanelor cu leziuni ale măduvei spinării sau cu scleroză multiplă.

Este un tratament de lungă durată, cu administrare continuă intraspinală printr-o pompă implantată. Este recomandat în principal pentru persoanele cu o distribuție largă a spasticității la nivelul membrelor inferioare și uneori cu extindere spre trunchi.

Acest tratament necesită o monitorizare atentă, pentru a menține o eficacitate sporită și pentru a evita eventuale reacții adverse grave. 

Baclofen intratecal poate fi utilizat ca terapie de primă linie în spasticitatea cu extindere largă, cum ar fi spasticitatea bilaterală severă a membrelor inferioare.

Intervenții chirurgicale

Atunci când nu pot fi controlate prin fizioterapie, medicamente orale sau intratecale și/sau injecții cu toxină botulinică, simptomele de spasticitate pot fi tratate prin proceduri ablative selective. În majoritatea cazurilor sunt utilizate abordări neurochirurgicale și ortopedice complementare.

Prin intermediul intervențiilor chirurgicale, mușchii pot fi denervați sau tendoanele și mușchii pot fi decontractați, alungiți sau transferați pentru a ameliora simptomele spasticității. Pentru a elimina contracturile, tendonul contractat este secționat chirurgical parțial sau complet, iar apoi articulația este repoziționată într-un unghi mai normal. Un aparat gipsat stabilizează articulația timp de câteva săptămâni, în timpul refacerii tendonului. După îndepărtarea aparatului gipsat, sunt necesare ședințe de fizioterapie pentru tonifierea mușchilor și îmbunătățirea amplitudinii de mișcare a pacientului.

Intervenția chirurgicală utilizată pentru tratamentul spasticității se numește rizotomie dorsală funcțională sau selectivă. În cadrul acestei proceduri, neurochirurgul efectuează o rizotomie prin tăierea rădăcinilor nervoase, care sunt fibrele nervoase situate imediat în afara coloanei vertebrale ce trimit mesaje senzitive de la mușchi la măduva spinării. „Selectivă” indică faptul că sunt tăiate doar anumite rădăcini nervoase, iar „dorsală” se referă la nervii țintă care sunt localizați în partea din spate a măduvei spinării (suprafața superioară, atunci când o persoană stă întinsă pe burtă).

Denervare chimică

În general, denervarea chimică se referă la întreruperea transmisiei neuronale prin injectarea unui compus chimic, care poate fi:

• Cu acțiune de scurtă durată: injectarea unui anestezic local (de exemplu, novocaină, lidocaină, bupivacaină) blochează transmiterea semnalelor și este eficientă timp de mai multe minute (novocaină: 20-45 minute) sau ore (lidocaină: 1-3 ore; bupivacaină: până la 12 ore). Este utilizată, de obicei, în cazuri complexe pentru o mai bună selecție a mușchilor de tratat
• Cu acțiune de lungă durată: prin injectarea în mușchiul afectat a unor substanțe precum fenol, alcool sau neurotoxina botulinică
  • Fenolul și alcoolul provoacă o necroză nespecifică în zona injectată, care înseamnă o distrugere necontrolată a nervului și a țesutului muscular. Având în vedere numărul mare de reacții adverse (durere temporară sau permanentă în apropierea locului în care a fost administrată injecția, precum și reacții vasculare), fenolul și alcoolul sunt utilizate doar ca opțiuni terapeutice de linia a doua
  • Neurotoxina botulinică este un tratament deosebit de specific, care cauzează pareză sau paralizie musculară focală și controlabilă

Luate împreună, diversele forme de denervare chimică pot fi indicate în spasticitatea localizată și severă și pentru a sprijini sau chiar facilita alte tratamente, precum fizioterapia.

Neurotoxina botulinică

Neurotoxina botulinică este recomandată ca terapie de primă linie în ghidurile naționale și internaționale, ca parte a unei scheme de tratament integrate pentru spasticitatea post-AVC.

Tratamentul cu neurotoxina botulinică deschide o „fereastră de oportunitate” pentru îmbunătățirea funcțiilor motorii și a activităților și ar trebui urmat de fizioterapie și/sau ergoterapie.

În cazul spasticității multifocale (mai mult de 2 tipare), este posibil ca numărul de tipare să fie prea mare pentru tratamentul complet, de exemplu, deoarece doza totală depășește doza maximă aprobată sau din cauza evenimentelor adverse. În aceste cazuri poate fi utilizat un tratament farmacologic complementar, cum ar fi medicamente orale, intervenție chirurgicală, baclofen intratecal sau blocajul cu fenol.

Deoarece tratamentul cu neurotoxina botulinică este unul cu acțiune locală, acesta poate slăbi doar mușchii hiperactivi afectați de spasticitate, fără a slăbi mușchii sănătoși.

Pentru ca tratamentul cu neurotoxina botulinică să ofere beneficii maxime pentru persoanele cu spasticitate și pentru a asigura eficacitatea acestuia pe termen lung, neurotoxina trebuie injectată de un specialist cu experiență, care va acorda o atenție specială:

• ajustării dozei optime
• selectării precise a mușchilor în care va fi administrată injecția
• asigurării faptului că injectarea neurotoxinei botulinice se face în mușchiul selectat (de obicei, sub ghidaj ecografic)